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施舉紅：2014年ESC肺栓塞臨床指南解讀
2014年11月20日北京協和醫院《第二屆呼吸病學新進展與規范化診療精品學習班》在北京協和醫院召開，會中，北京協和醫院呼吸科的施舉紅教授介紹瞭2014年ESC肺栓塞臨床指南解讀，醫脈通小編將內容進行瞭整理，內容如下：
2014年ESC肺栓塞臨床指南：更新/補充瞭臨床數據，簡化瞭臨床分級（最早的分級：大面積/次大面積；08年分級：高危/中低危；2014年分級：休克型/非休克型），更新瞭治療藥物/治療策略（前一版指南中的藥物除瞭溶栓、抗凝藥物外，未提及其它藥物；新指南溶栓藥物依然保持，抗凝藥物最長見的有肝素、華法令，又把新型口服抗凝藥加入，其次對於阿司匹林，還提高瞭阿司匹林在肺栓塞預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林），闡述瞭長期並發診治（新指南對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的分層和診斷流程均作瞭詳盡的介紹），對妊娠/腫瘤患者提供推薦意見。
流行病學及危險因素：在心血管疾病中排第三；年發病率：100-200/10萬；嚴重外傷，外科手術，下肢骨折，關節置換術，脊髓手術；惡性腫瘤；口服避孕藥/妊娠。
肺栓塞臨床表現（如表），其中紅色是08年數據，黑色是14年數據。
因此，根據上表，新指南強調，肺栓塞癥狀無特異性，不能單純依靠臨床癥狀進行診斷。
以下為本院的一個胸骨後痛的病例，女性，45歲，暈厥5小時；心悸、頭暈、黑朦、暈厥、大汗，來急診；HR 90 bmp， BP測不出，口唇紫紺；血糖 22 mmol/L；血氣分析（儲氧面罩吸氧8L/min）:PH 7.24，PO2 89 mmH；ECG：V1-3ST段弓背向上抬高0.1-0.2mv。心內科醫生認為可能是心梗，但患者心臟檢查無心血管堵塞，做肺血管造影，如圖：
圖中可見患者肺主動脈栓塞。此病例強調，有胸骨後疼痛的患者可能有肺栓塞的可能。
新指南中第一次對肺栓塞的病理生理過程有一個詳細的描述，我們先來回顧一下肺栓塞的病理生理過程。肺是氣體交換的過程，肺栓塞對呼吸系統和循環系統均有影響。肺栓塞一般栓在動脈端，對呼吸系統產生以下3方面影響，首先是通氣血流失常，其次是造成氣道的反射痙攣，患者會出現像哮喘一樣的呼吸癥狀，第三是肺泡表面活性物質的減少。
對循環系統的影響如下圖：
若肺動脈有較大的血栓，右心壓力增高，產生右心衰；肺靜脈回流減少，左室充盈下降體循環壓減低，右室充盈壓升高，室間隔左移，這兩個原因造成體循環壓力下降。另外由於右心壓力增高，室壁的張力會增高，冠狀動脈由於室壁的張力增高，冠狀動脈血會減少；另外體循環壓力下降也會造成冠狀動脈血減少，因此剛才舉例的患者以胸悶氣短，血液測不到，V1-3ST段弓背向上抬高就是冠狀動脈缺血。但由於肺動脈栓塞造成體循環血量下降和血壓下降加上右室壁張力增高兩個原因造成的冠脈缺血。而非冠狀動脈粥樣硬化引起的是，而是由肺栓塞引起的。
2014版病理生理過程如圖：小冰箱推薦mobile01
因此，心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴重程度重要而簡單的臨床指標
新指南對肺栓塞嚴重程度評估（如圖）
肺栓塞診斷流程（如下2圖）：
需註意的是，指南指出，對D-A二聚體在年齡＞50歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值+加上年齡×10
更新藥物治療/治療策略
08年指南是溶栓治療排在抗凝治療前邊，新一版指南將抗凝治療排在溶栓治療前邊。即所有肺栓塞患者都需要抗凝治療，而是否溶栓治療應根據患者血壓情況。
新型口服抗凝藥
包括利伐沙班、阿哌沙班（二者不需要與肝素重疊）、達比加群、依度沙班。但嚴重腎功能不全者禁用。
肺栓塞治療策略（如下圖）
長期並發癥的診治（慢性肺動脈高血壓診治如下圖）
肺動脈高壓診斷流程
肺動脈高壓治療流程
特殊情況下肺栓塞治療
妊娠合並肺栓塞
推薦使用V/Q確診；普通肝素/低分子肝素不能通過胎盤；華法令能通過胎盤，導致胎兒/新生兒出血。另外上述4中新型口服抗凝藥不能使用，指南中明確指出未進行妊娠期用藥試驗。
腫瘤合並肺栓塞
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發生率：4倍於健康人，化療後6倍於健康人，手術後90倍於健康人；預後差與抗凝出血/復發性肺栓塞有關；低分子肝素抗凝3-6月評估是否停用抗凝藥物。另外，指南不推薦無癥狀的腫瘤患者進行常規篩查。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
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